Что такое МАДА, или Как устроена скорая помощь в Израиле

Последние экзамены я сдал, форму получил, теперь можно рассказать о том, во что же я снова ввязался.

Для начала немного общей информации.

МАДА — это сокращение от Маген Давид Адом, Красная Звезда Давида (По аналогии с Красным Крестом и Красным Полумесяцем). В отличии от большинства стран, в Израиле скорая помощь это частная коммерческая организация, действующая, в основном, за счет пожертвований и волонтеров. Всего в организации числится примерно 2000 постоянных работников (в основном, на управленческих, административных и обучающих должностях), и примерно 20000 волонтеров, на всю страну примерно 140 станций скорой помощи, и в год МАДА получает 5 миллионов вызовов (чуть меньше одного вызова на каждого жителя страны). По размерам это примерно как Скорая Помощь Москвы и Московской области, но на этом сходства заканчиваются. Государство участвует в финансировании МАДЫ в размере 18% ее бюджета, и все остальные расходы организация покрывает своими силами, за счет пожертвований со всего мира (например, на каждом амбулансе МАДЫ есть посвящение тому, кто пожертвовал деньги на приобретение машины), и за счет оплаты услуг службы.

Да, услуги скорой помощи в Израиле не бесплатны. За каждый выезд, осмотр и эвакуацию МАДА выписывает чек и передает его пострадавшему или его семье. Этому есть несколько причин. Во-первых, несмотря на пожертвования и участие государства, они не покрывают текущие расходы службы, вроде медикаментов, бензина и зарплаты сотрудников.

Государство, со своей стороны, в лице министерства здравоохранения и определяет цены на услуги МАДЫ, стараясь соблюсти тонкий баланс между приемлемостью цен и обеспечением службы. Во-вторых, то, что служба не бесплатна, влияет на количество ложных или «пустых» (с точки зрения содержания) вызовов, и, следовательно, на возможность службы работать только с реальными проблемами. Конечно, есть люди, которых это не останавливает, но, скажем, ситуации, когда люди вызывают скорую чтобы «пообщаться», практически не случаются. Ну и в-третьих, как бы это не звучало, это гарантия качества услуг. Когда медик скорой помощи прибывает на вызов, он согласно состоянию больного должен выполнить определенный набор действий, вести себя определенным образом, соблюдать правила. Оплата гарантирует качество выполнения им своей работы и позволяет, грубо говоря, избежать ситуации «вас и так бесплатно везут, вот и не жалуйтесь». Следует добавить, что в большинстве случаев оплату чека берет на себя больничная касса больного, особенно когда его состояние было экстренным, или вызов осуществлялся с разрешения медсестры или врача поликлиники. Так же никто не будет требовать оплаты в том случае, если по прибытии в больницу человека госпитализировали.

И последнее, на что я хочу обратить внимание во вступлении. В МАДЕ очень четко ограничены обязанности и задачи бригады. С одной стороны, благодаря местному политическому климату, войны и теракты у нас случаются на регулярной основе, а с другой, в Израиле главенствует концепция, что любое лечение должно осуществляться в больничном окружении под надзором квалифицированного персонала, поэтому основной задачей МАДЫ является стабилизация и эвакуация больного/пострадавшего в больницу. Мы не занимаемся лечением в поле, и скорая не может приехать, «сделать укольчик» и уехать.

Всё, с лирикой закончили, теперь можно переходить к описанию того, как служба работает каждый день.

МАДУ условно можно разделить на несколько частей, или линий реагирования. Первой линией и самой важной структурой является диспетчерская служба — мокед. Каждый, кто звонит по экстренному номеру (101, в стране до сих пор нет единого номера для всех служб), в первую очередь попадает в мокед. Время ожидания на линии не превышает 3 минут, в том случае, если в региональном центре все линии заняты, звонок будет переброшен в любой из 10 остальных мокедов по всей стране. Если звонящий и диспетчер не могут найти общего языка, мокед может найти переводчика (что нередко, так как в Израиле много туристов и людей, которые говорят либо только на русском или только на арабском). Первое и самое главное, что спросит диспетчер — это где находится звонящий. В этот момент уже выезжает линейная бригада. Существует возможность определения местоположения, с помощью полиции и без. Если в процессе разговора диспетчер поймет, что случай сложный, он вслед за обычной бригадой вышлет интенсивную. Диспетчера — это медики со стажем, которые регулярно сами выполняют дежурства в амбулансах, поэтому после того, как детали переданы выехавшей бригаде, диспетчер может проконсультировать, что необходимо делать до приезда бригады.

Так же к первой линии можно отнести людей, прошедших курсы первой помощи на станциях МАДЫ. Скорая помощь проводит огромное количество разных курсов для самых разных слоев населения. Здесь и 4-х часовой курс по базовой реанимации для всех желающих, и обновления знаний для терапевтов и медицинских специалистов, и 70-часовые курсы для тех, кто хочет быть неквалифицированным добровольным помощником. Но всё равно, первое и самое важное, чему учат на всех этих курсах — это когда и как связаться с мокедом. Потому что никакая помощь на улице не имеет смысла, если пострадавший как можно скорее не будет доставлен в больницу.

После окончания базового медицинского курса в скорой помощи можно либо стать медиком в линейной бригаде, либо стать дежурным. Дежурный («конан» на иврите) — это не работник скорой, а человек, который прошел базовый курс, получил на руки базовое медицинское снаряжение, и получает через приложение в телефоне вызовы в своём районе. Его задача — первым прибыть на место происшествия, оценить ситуацию, передать информацию в мокед и, главное, начать реанимационные действия как можно скорее.

Линейная бригада, или лаван (по белому цвету машины) — это базовая единица службы. Это машина уровня BLS (Basic Life Support), экипаж которой состоит исключительно из медиков и волонтеров. Это, в первую очередь, глаза мокеда в поле. Медик линейной бригады при прибытии на место вызова в первую очередь должен понять, на какой случай он прибыл, насколько проблема серьезна, и либо эвакуировать в больницу своими силами, либо вызвать бригаду интенсивной терапии и начать реанимационные действия, если есть прямая угроза жизни. Снаряжение бригады базовое: баллон с кислородом, базовые средства диагностики, контроль кровотечений, глюкоза, эпинефрин и простой автоматический дефибриллятор, но этого хватает для эвакуации «больных» пациентов либо поддержку жизни в «тяжёлых» случаях. Кроме того, можно добавить, что в первую линию так же входят медики на мотоциклах и дежурные медики в поселениях и киббуцах. Первые — это сотрудники МАДЫ, основным транспортом которых является мотоцикл с наполнением как в машине линейной бригады. Их задача такая же, как у дежурных-добровольцев, но при этом это их работа, соответственно, у них намного больше опыта. Вторые — это люди, прошедшие базовый медицинский курс, но не являющиеся сотрудниками службы. Они получают снаряженный амбуланс в своё распоряжение и выполняют дежурство по поселениям и киббуцам, удаленным от станций МАДЫ.

В том случае, если пациент оказался «сложным», и есть прямая угроза его жизни, требующая продвинутой стабилизации, линейная бригада вызывает бригаду интенсивной терапии — ALS (Advanced Life Support). В Израиле она называется «Атан», передвигается в амбулансе желтого цвета и имеет в своем составе парамедика, продвинутого медика и одного-двух сопровождающих медиков или подростков-волонтеров. До недавнего времени в МАДЕ существовал так же «Натан» — та же бригада интенсивной терапии, только с врачом экстренной медицины в качестве начальника бригады. МАДА решила убрать эти бригады, так как считает, что никакой необходимости в поле во враче нет, все его действия может выполнить парамедик, а в совсем тяжелых случаях возможно посоветоваться с врачом с помощью специальной врачебной линии для сотрудников МАДЫ. Основная задача Атана — это стабилизация и эвакуация. Он приезжает в тех случаях, когда есть прямая угроза жизни пострадавшего, и ему необходимы продвинутые процедуры стабилизации. Атан и его персонал тренирован в проведении интубации, коникотомии (правда, с недавнего времени в МАДЕ перестали использовать скальпели, и есть специальный «простой» набор для коникотомии), помощи при пневмотораксе и продвинутом кардио-контроле в случае острых коронарных ситуаций. В обычной бригаде нет сердечного монитора, позволяющего следить за работой сердца и выполнять ЭКГ, как и сопутствующих таким состояниям лекарств.

Последней линией помощи и эвакуации в МАДЕ является вертолётная бригада. В некоторых случаях, например, во время ДТП в удаленном районе, или в случае инсульта, необходимо обеспечить максимально быструю эвакуацию, и прибытие обычной бригады ограничено дорожными условиями или удаленностью от ближайшей станции или больницы. В таком случае первый медик на месте происшествия может запросить вертолет для эвакуации. Вертолет — это пилот и два опытных парамедика, прошедшие специальные курсы по стабилизации в полете. По оснащению вертолет соответствует Атану, то есть бригаде интенсивной терапии, но из-за особенностей конструкции у парамедика нет полного доступа к пострадавшему, поэтому воздушная эвакуация требует предварительной стабилизации пострадавшего до прибытия вертолета.

Но есть такие места, куда даже вертолет МАДЫ не может прибыть. Например, человек сломал ногу во время похода по каньону, и даже если вертолет сможет сесть где-то рядом, его из каньона надо как-то доставать. В этом случае есть два варианта. Первый — это специальные бригады волонтеров-спасателей. Это люди совершенно разных профессий, которые объединяются в группы по региональному признаку, регулярно тренируются в горном спасении и эвакуации, поиске на местности и переносу носилок в сложных горных условиях. Больше всего они похожи на региональные отряды МЧС в России, разве что с инструментом не работают (в Израиле, как и в большинстве стран Запада, эти функции возложены на бригады пожарных). В состав таких отрядов входят многие офицеры Армии, действующие сотрудники полиции и той же МАДЫ, а их помощь абсолютно бесплатна. Но, так как это добровольная организация, требуется определенное время на их сбор и прибытие к месту происшествия, но иногда такого времени может не быть.

В этом случае МАДА может связаться с армейским подразделением поиска и спасения, 669. Созданное изначально для поиска и спасения сбитых за линией фронта летчиков, это подразделение стало главным средством тогда, когда уже ничто другое не может помочь. Вертолеты 669 оборудованы для поднятия пострадавшего с земли прямо на борт, где находятся армейские парамедики и врачи, практически в любых погодных и ландшафтных условиях, в том числе и во время войны.

Теперь немного про то, кто есть кто в МАДЕ. Сразу скажу, что я не хочу и не буду использовать сравнение с российскими медицинскими должностями вроде санитара и фельдшера, потому что это абсолютно разные вещи. В Израиле подход к экстренной медицине в целом соответствует западному EMS, внутри которой существуют свои специальности, и вся эта система абсолютно никак не пересекается с существующей в России. В Израиле каждая должность — это не часть «старшей» должности, а отдельная специальность.

Итак. Первая профессиональная и единственная доступная для обучения «с улицы» медицинская специальность — медик скорой помощи (Emergency Medical Tehnician в западной квалификации). Это самая распространенная должность в МАДЕ, медики являются старшими в линейных бригадах, чаще всего видят больных и оценивают ситуацию, и принимают первые решения на месте происшествия. Курс по обучению длится полтора месяца в режиме полного дня и полгода и режиме вечернего обучения. После окончания можно либо начать работать в бригаде в качестве сопровождающего либо ответственного медика, либо получить в своё пользование один из 200 мотоциклов МАДЫ, либо получить амбуланс и заключить договор с одним из поселений, чтобы быть местным средством эвакуации, либо просто быть дежурным про своему району. Основная задача такого медика — первичная оценка ситуации, базовая стабилизация, решение об эвакуации и её способе, либо вызов продвинутых бригад. Через год после непрерывной работы и после получения необходимого опыта медик может получить приглашение на два курса: либо курс продвинутого медика скорой помощи, либо курс парамедика. Так же есть медики, которые остаются на этой должности годами, потому что, как я уже говорил, это отдельная область, в которой они хороши, и она им подходит, а не «низшая» должность.

Продвинутый медик скорой помощи (Advanced EMT) — это тот, кто сопровождает парамедика в работе и по сути является его правой рукой. Он не имеет права и не проходит обучение на выполнение медицинских процедур, но изучает анатомию, физиологию и патологию на продвинутом уровне, учится оказывать поддержку действиям парамедика и готовить для него инструменты и лекарства. Кроме того, это «нога на земле» для бригады, в его задачи входит выяснение и оценка ситуации на месте происшествия, пока парамедик занят медицинскими процедурами с пострадавшим. Курс длится около полугода, со стажировкой в действующих интенсивных бригадах. Их можно встретить в основном только на желтых машинах интенсивной терапии, чаще всего в качестве водителей.

Если медик или продвинутый медик хорошо проявили себя во время работы, они могут получить приглашение на курс парамедика. Это высшая профессиональная должность в МАДЕ (кроме двух врачей, которые по совместительству работают в горячей линии), и, как правило, это одни из самых опытных работников организации. Курс длится около двух лет, проходит в университете Тель-Авива (один из 3-х возможных вариантов), включает в себя обязательную стажировку в отделениях интенсивной терапии в больницах.

Кроме того, в машинах скорой помощи можно встретить подростков-волонтеров. Они прошли специальный 70 часовой курс, не имеют права оказывать какие-либо медицинские действия, но зато знают амбуланс лучше медиков, которые в нем работают, и намного более опытны в заполнении бланков на больного во время и после поездки. Если бы не они, работа бригады была бы намного более тяжелой, длиной и изнуряющей. В последствии многие из этих детей продолжают свой путь в МАДЕ в качестве медиков.

Это базовые подразделения МАДЫ. Конечно, у нас много других, более специфичных вещей, обусловленных как климатом (например, специальная машина для пляжей), так и обстановкой (в Иерусалиме и на территориях существуют специальные бронированные амбулансы). И я вообще не касаюсь темы армейской медицины, так как это тема для отдельного поста.

Теперь касательно времени реагирования. Вообще Израиль очень разный, и в разных местах время прибытия может существенно отличаться, но средняя статистика такая. Во-первых, время реагирования всегда начинается с момента звонка, а этот момент может быть очень растянутым во времени (например, был случай ДТП на трассе, когда в МАДУ позвонили только через 40 минут, которые перевернутая машина лежала на обочине, — это, конечно, редкость и дикость, но такое случается). Как только диспетчер МАДЫ начинает разговаривать с вызывающим, он, во-первых, высылает линейную бригаду по месту вызова, и начинает инструктировать звонящего о действиях, которые тот может выполнить (включая инструкцию, как выполнять реанимацию, если необходимо). В течении 3-5 минут на место прибывают линейная бригада и ближайшие дежурные/мотоциклы. Они оценивают ситуацию, и если необходимо, вызывают интенсивную терапию. Среднее время прибытия интенсивной бригады разнится, но в целом составляет 7-10 минут. У каждой бригады есть примерно 10 минут на оценку ситуации, подготовку и эвакуацию пострадавшего. Таким образом, в рутинные дни время эвакуации с места происшествия до больницы не превышает 13-15 минут со времени звонка. Даже если это самая удаленная точка страны, вертолетная эвакуация осуществляется в пределах 40-50 минут.

Иногда первыми на место происшествия могут прибыть не медики МАДЫ. Дело в том, что МАДА — не единственная служба скорой помощи в стране. В Израиле существуют службы частных амбулансов и добровольная скорая помощь. Первые — это различные коммерческие службы, которые оказывают помощь больным, как правило хроническим, в случаях, когда их состояние не представляет опасности, но требует постоянного наблюдения в больнице. То есть, по сути, они осуществляют исключительно медицинскую перевозку, являясь чем-то вроде медицинского такси с баллоном кислорода. Их водители проходят базовый курс медика в МАДЕ, но во всех сложных (то есть практически во всех) случаях первым делом вызывают бригаду МАДЫ. Клиенты таких служб снабжаются экстренной кнопкой вызова и платят каждый месяц абонентную плату, которая и является бюджетом подобных служб.

Добровольная скорая помощь — это сообщество волонтеров, которые проходят базовый медицинский курс в МАДЕ, но мотоциклы со всем необходимым снаряжением получают в своих организациях, и осуществляют дежурства на добровольной основе, оперативно прибывая на место происшествия. Эти организации сформированы либо по религиозному, либо по территориальному признаку, и существуют за счет пожертвований своей общины. По сути, они выполняют роль первой линии МАДЫ в закрытых сообществах (таких, как религиозные кварталы или арабские поселения), где население в первую очередь предпочитает обращаться к «своим». У таких организаций, как правило, нет возможности эвакуации, поэтому в случае необходимости они так же вызывают бригаду МАДЫ.

И ещё один момент, о котором мне хотелось бы рассказать. МАДА в Израиле так же осуществляет Службу Крови: все операции по сбору, хранению, обработке и доставке донорской крови по всей стране. Для этого существуют специальные передвижные станции, которые каждый день можно увидеть в общественных местах, проводится сбор по организациям и военным базам. В случае терактов либо крупных травматических событий как в стране, так и за её пределами, они организуют экстренный сбор крови. Но даже в обычные дни потребность такова, что 90% собранных пакетов уходит в использование в первые 24 часа после сбора, а в год служба обеспечивает свыше 300 тысяч порций крови.

Это далеко не все, что можно рассказать об организации. Безусловно, в каждой стране есть своя система, которая подходит именно этой территории, населению и общественным институтам, и я не ставлю своей целью сравнивать разные страны и решать, кто лучший. Я просто хочу дать базовую картину и сформировать общее впечатление про израильскую Скорую Помощь. И ещё раз напомню, что спасение — это система, в которой каждое звено важно так же, как и остальные. Если никто не позвонит, скорая не приедет, и пострадавший не окажется в больнице. Нет никакого лечения в поле, только стабилизация и эвакуация. И это справедливо как в обычной жизни, так и на войне, но про войну в следующий раз.